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1. IDENTIFICAÇÃO
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DATA DE NASCIMENTO
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ANO
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PROFISSÃO
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RG
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CPF
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ENDEREÇO
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BAIRRO
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CIDADE
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UF
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CEP
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TEL FIXO
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CELULAR
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E-MAIL
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QUEM INDICOU
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CONVÊNIO MÉDICO
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CONTATO EM CASO DE EMERGÊNCIA
NOME
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PARENTESCO
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NOME DO RESPONSÁVEL
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CELULAR
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2. ANAMNESE
MOTIVO DA CONSULTA?
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QUANDO FOI SUA ÚLTIMA VISITA AO DENTISTA?
3 MESES
6 MESES
1 ANO
MAIS DE 1 ANO
NÃO LEMBRO
QUE TIPO DE TRATAMENTO FEZ?
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TEMOR POR TRATAMENTO DENTÁRIO?
SIM
NÃO
HOUVE ALGUM PROBLEMA?
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SANGRAMENTO GENGIVAL?
SIM
NÃO
EM QUE MOMENTO?
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USA FIO DENTAL?
SIM
NÃO
FREQUÊNCIA DIÁRIA DE USO
1X
2X
3X
MAIS DE 3X
TEM MAU HÁLITO?
SIM
NÃO
FREQUÊNCIA DIÁRIA DE ESCOVAÇÃO DENTAL
0
1X
2X
3X
MAIS DE 3X
TROCA A ESCOVA DE QUANTO EM QUANTO TEMPO?
2 MESES
3 MESES
QUANDO AS CERDAS APARENTAM DESGASTE
RARAMENTE
NÃO LEMBRO
ESCOVA OS DENTES COM MUITA FORÇA?
SIM
NÃO
SENTE RETENÇÃO DE ALIMENTOS ENTRE OS DENTES?
SIM
NÃO
APRESENTA DESGASTES NOS DENTES?
SIM
NÃO
ROEU OU RÓI AS UNHAS?
SIM
NÃO
TEM O HÁBITO DE MASCAR CHICLETES OU BALAS?
SIM
NÃO
TOMA CAFÉ OU LÍQUIDOS ESCUROS COM FREQUÊNCIA?
SIM
NÃO
VOCÊ GOSTARIA DE MELHORAR A ESTÉTICA DOS SEUS DENTES (COR, FORMA, ALINHAMENTO, ETC)?
SIM
NÃO
COMENTE
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DOR NA ATM (ARTICULAÇÃO DA MANDÍBULA), OUVIDO OU FACE?
SIM
NÃO
EM QUE MOMENTOS DO DIA?
MANHÃ
TARDE
NOITE
CONTÍNUO
HÁBITO DE BRUXISMO (RANGER) OU APERTAR OS DENTES?
SIM
NÃO
DOR DE CABEÇA FREQUENTE?
SIM
NÃO
QUANTAS HORAS EM MÉDIA VOC6E DORME POR NOITE?
MENOS DE 6h
DE 6h A 8h
MAIS DE 8h
NÃO SEI
QUANTO À QUALIDADE DO SEU SONO, VOCÊ JULGA DORMIR:
BEM
MAL
NÃO SEI
SOFRE DE INSÔNIA, APNÉIA, RONCO, OU ALGUM TIPO DE PRIVAÇÃO DE SONO? VOCÊ PODE MARCAR MAIS DE UMA OPÇÃO.
APNÉIA
INSÔNIA
RONCO
PRIVAÇÃO DO SONO
OUTROS
FAZ USO DE MEDICAÇÃO PARA DORMIR, ANSIEDADE OU DEPRESSÃO?
SIM
NÃO
COMENTE
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RESPIRA PELA BOCA OU NARIZ DURANTE O SONO?
BOCA
NARIZ
NÃO TENHO CERTEZA
USA OU USOU APARELHO ORTODÔNTICO?
SIM
NÃO
POR QUANTO TEMPO?
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SEUS DENTES SÃO SENSÍVEIS À MUDANÇA DE TEMPERATURA OU DOCES?
SIM
NÃO
SOFREU ALGUMA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA BUCAL?
SIM
NÃO
QUAL?
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APRESENTA ALGUM PROBLEMA RESPIRATÓRIO (SINUSITE, RINITE OU BRONQUITE)?
SIM
NÃO
COMENTE
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É ALÉRGICO A ALGUM MEDICAMENTO OU LÁTEX?
SIM
NÃO
QUAL?
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AZIA, REFLUXO OU GASTRITE?
SIM
NÃO
DIABETES?
SIM
NÃO
QUE MEDICAÇÃO USA?
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PROBLEMAS CARDÍACOS?
SIM
NÃO
QUE MEDICAÇÃO USA?
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TEM OU JÁ TEVE ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE NÃO MENCIONADO NESTE QUESTIONÁRIO?
SIM
NÃO
QUAL?
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FUMANTE
SIM
NÃO
HÁ QUANTO TEMPO?
MENOS DE 1 ANO
MENOS DE 5 ANOS
MAIS DE 5 ANO
TIPO SANGUÍNEO
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A +
A –
B +
B –
AB +
AB –
O +
O –
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3. VALIDAÇÃO
DATA DE HOJE
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VALIDAÇÃO
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